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参加者エントリー

参加登録方法:

本会は、(オンラインではなく)対面でお集まりいただき実施します。
本会にご参会される方は事前登録が必要です。 参加フォームよりお申し込みください。

参加費:

以下の参加フォームよりお申し込み後、下記の振込先にご入金ください。
    銀行名:  足利銀行(0129) 大宮支店(401)
    口座番号: 普通 5520422
    口座名義: 第43回日本登山医学会学術集会
          ダイヨンジュウサンカイニホントザンイガクカイガクジュツシュウカイ
    振込期限: 5月29日(月) 6月1日(木)
振り込み受領書をもって領収書に代えさせていただきます。
演題発表を行う方も、必ず参加登録を行ってください。
恐れ入りますが振込費用はご負担をお願い致します。
※事前に本会や懇親会参加人数を把握するため、事前登録にご協力お願いします。
 現地での会費徴収は原則として行いません。

参加登録期間:

      申し訳ございません。登録は締め切りました。

参加登録費:

<学術集会参加のみ>
  医師・研修医・メディカルスタッフ・一般 7,000 円
  大学院生・学生 5,000 円
<大宮パレスホテル懇親会費>
   医師・研修医・メディカルスタッフ・一般 5,000 円
  大学院生・学生 3,000 円  

*学生の方は、学生証のコピーをEmail添付にて事務局(43jsmmed@kibo.sakura.ne.jp)へ送付
 または後程ご案内するサイトよりアップロードしてください。

注意事項:

一度お申込みされた後の参加登録の取り消しは、お受けいたしかねます。
また、お支払いいただいた参加費は理由の如何に関わらず返金いたしません。

学術集会参加フォーム:

☆お名前(漢字)
  <必須>
姓:   名:  様
  
☆お名前(かな)
 <必須>
姓:   名:  様
☆御所属
  <必須>


どちらかを選択してください。
医師・研修医・メディカルスタッフ・一般(参加費:7,000円)
大学院生・学生 (同:5,000円)
 *学生の方は、学生証のコピーを事務局へ送付してください。
☆懇親会
  <必須>
どちらかを選択してください。
参加する
  (医師・研修医・メディカルスタッフ・一般 5,000円
  大学院生・学生 3,000円)
参加しない
☆電話(半角数字)
 <必須>
- -
☆メールアドレス
  <必須>
@
例) sample          mydmain.com

同じアドレスをもう一度入力してください。("@"を含めて入力してください)

例) sample@mydmain.com
・通信欄

   ★参加費の振込名と申込者が異なる場合は、上記通信欄にてご連絡ください。
   ★参加証明書が必要な方は、上記通信欄にてご連絡ください。
   ★参加費のお振込を事務局で確認次第、登録時に指定したメールアドレス宛に、
    受領確認のメールをさしあげます。

以下の点について事前にご了承をお願いします。
・全てのコンテンツおよび引用データは、著作権で保護されています。著作権者の許諾を得ないで無断で利用する等は行わないで下さい。
・こちらで入力いただいた個人情報は、本会の運営にのみ使用し、法律に別段の定めのある場合を除き、用途以外に利用しません。

了解頂けましたら、チェックを入れてください

申し訳ございません。登録は締め切りました。